I. PENDAHULUAN
Penyakit Celiac adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh akumulasi gluten. Gluten adalah protein yang terdapat dalam roti, pasta, kue, dan makanan-makanan yang terbuat dari gandum. Gandum juga mengandung gluten. Terdapat banyak kontroversi mengenai gandum dan penyakit celiac. Seseorang yang menderita penyakit celiac akan mengalami kekurangan vitamin pada otak, sistem syaraf, tulang, liver dan organ vital lainnya. Yang terjadi adalah, penderita penyakit celiac yang mengkonsumsi makanan yang mengandung gluten protein akan mengalami sebuah reaksi kekebalan di usus kecil. Ini akan menyebabkan kerusakan pada usus kecil dan tidak dapat menyerap vitamin serta nutrisi dari makanan. Penyakit celiac masih belum ada obatnya, namun orang yang menderita penyakit celiac dapat mengatasi penyakit ini dengan tidak mengkonsumsi gluten.
Penyakit celiac merupakan sebuah kelainan yang jarang dialami, saat ini penyakit celiac diderita oleh 1 dari 250 orang diseluruh dunia. Untuk mengatur penyakit ini, penderita disarankan untuk menjalani diet bebas gluten, dan gandum adalah salah satu makanan yang harus disingkirkan. Sekarang terdapat beberapa perkumpulan penyakit celiac dan pusat pengobatan yang menyarankan penderita untuk mengkonsumsi gandum dalam jumlah terbatas, yang mana gandum dapat memberikan efek bermanfaat untuk penderita.
Terdapat penelitian terhadap orang dewasa dan anak yang diambil dari mayoritas penderita penyakit celiac yang dapat mentoleransi gandum dalam jumlah sedikit. Saat mereka mengkonsumsi gandum dalam jumlah kurang dari setengah sampai tigaperempat cangkir perhari untuk orang dewasa dan seperempat cangkir perhari untuk anak-anak, mereka tidak terdapat gejala gangguan perut. (Lapid, Nancy; Apakah gandum Aman Untuk Penderita Penyakit Celiac?). Dalam sebuah artikel yang ditulis oleh Jefferson Adams, berjudul "Efek Dari Berbagai Macam Jenis Gandum Pada Penyakit Celiac," dia mengambil berbagai penelitian yang dilakukan oleh ilmuwan-ilmuwan dan dokter-dokter dari kelompok yang berbeda tentang hubungan gandum terhadap penyakit celiac.
Menurut Adam, terdapat sebuah tim yang terdiri dari dokter dari Italia dan Australia yang melakukan tes terhadap 3 jenis gandum: avenin dari astra (varietas italy), mortlook (varietas australia) dan lampton (varietas australia). Dalam penelitian itu menunjukkan bahwa Lampton jauh lebih aman daripada astra atau mortlock. Namun, walaupun varietas Lampton lebih aman, varietas ini harus diproses di fasilitas bebas kontaminasi yang mengetes gandum apakah mereka bebas dari gluten. Agar sebuah produk gandum disebut bebas gluten, gandum harus mengandung gliadin kurang dari 220ppm. Terlepas dari semua ha tersebut gandum dapat menyediakan nutrisi yang penting, serat dan keragaman yang sangat diperlukan dalam diet penderita celiac.
II. PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI
Penyakit Celiac atau juga sering disebut Celiac Disease, Nontropical Sprue, Enteropati Gluten, atau Celiac Sprue merupakan suatu penyakit keturunan, dimana terjadi alergi karena intoleransi terhadap gluten (sejenis protein), yang menyebabkan perubahan dalam usus halus sehingga terjadi gangguan penyerapan nutrisi (malabsorbsi) yang masuk ke tubuh menyebabkan berbagai gangguan pada fungsi tubuh manusia. Penyakit celiac merupakan sebuah gangguan pencernaan kronis. Penyakit ini merupakan sebuah gangguan autoimun di mana seseorang memiliki reaksi kekebalan yang abnormal pada gluten. Hal ini menyebabkan peradangan dan kerusakan pada lapisan usus halus yang cenderung terjadi pada bayi namun juga dapat dialami oleh orang dewasa.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi penyakit klinis didiagnosis (gejala mendorong tes diagnostik) adalah 0,05-0,27% dalam berbagai penelitian. Namun, populasi studi dari bagian Eropa, India, Amerika Selatan, Australasia dan Amerika Serikat (serologi menggunakan dan biopsi) menunjukkan bahwa prevalensi mungkin antara 0,33 dan 1,06% pada anak-anak (5,66% pada salah satu penelitian terhadap anak Sahrawi) dan 0,18-1,2% pada orang dewasa. Sebuah studi multisenter besar di AS menemukan prevalensi 0,75% pada kelompok tidak berisiko, meningkat menjadi 1,8% pada pasien bergejala, 2,6% pada kerabat kedua derajat pasien dengan penyakit celiac dan 4,5% pada saudara-saudara tingkat . Profil ini mirip dengan prevalensi di Eropa. Populasi lain pada peningkatan risiko untuk penyakit celiac, dengan tingkat prevalensi berkisar antara 5% sampai 10%, meliputi individu dengan Down dan sindrom Turner, tipe 1 diabetes, dan penyakit tiroid autoimun, termasuk hipertiroidisme (tiroid terlalu aktif) dan hipotiroidisme (tiroid kurang aktif) .Secara historis, penyakit celiac dianggap langka, dengan prevalensi sekitar 0,02%. Namun ada bukti bahwa penyakit celiac mungkin akan menjadi lebih umum di Amerika Serikat.
2.3 MANIFESTASI KLINIS
Usus kecil mempunyai lapisan dalam dari sel-sel yang membentuk projections (penonjolan-penonjolan) seperti jari-jari tangan yang disebut villi. Villi adalah akan meningkatkan jumlah dari sel-sel dan area permukaan yang tersedia untuk penyerapan (absorpsi) nutrisi-nutrisi dari intestinal lumen kedalam aliran darah. Pada penyakit celiac, peradangan menghancurkan villi, menyebabkan lapisan dalam dari usus kecil menjadi rata. Kehilangan villi mengurangi sel-sel dan area permukaan yang tersedia untuk penyerapan nutrisi-nutrisi. Penyerapan dari nutrisi-nutrisi yang terganggu dirujuk sebagai malabsorpsi. Malabsorpsi dari nutrisi-nutrisi menjurus pada kekurangan-kekurangan nutrisi, dirujuk sebagai malnutrisi. Panjang (jumlah) dari usus kecil yang terpengaruh oleh kehilangan villi bervariasi dari pasien ke pasien, dan panjang yang terlibat menentukan keparahan dari tanda-tanda dan gejala-gejala. Jadi, pasien-pasien yang seluruh usus kecilnya terpengaruh oleh kehilangan villi mempunyai tanda-tanda dan gejala-gejala yang lebih parah dari malabsorpsi daripada pasien-pasien yang mempunyai hanya sebagain dari usus kecil yang terpengaruh. Ketika hanya sebagain dari usus kecil yang terpengaruh, biasanya adalah usus kecil bagian atas (duodenum dan jejunum) yang lebih terpengaruh daripada usus kecil bagian bawah (ileum).
2.3.1 Tanda-Tanda dan Gejala dari Penyakit Celiac Tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit celiac tergantung pada derajat dari malabsorpsi, tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit celiac bervariasi diantara individu-individu, mencakup dari asimtomatik, tanda-tanda dan gejala-gejala yang sedikit atau ringan, sampai tanda-tanda dan gejala-gejala yang banyak atau parah. Ada dua kategori-kategori dari tanda-tanda dan gejala-gejala:
a. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebabkan oleh malabsorpsi,
b. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebabkan oleh malnutrisi termasuk kekurangan-kekurangan vitamin dan mineral.
a. Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malabsorpsi Tiga kategori utama dari nutrisi diet adalah karbohidrat, protein, dan lemak. Absorpsi (penyerapan) dari semua nutrisi ini dapat berkurang pada penyakit celiac; bagaimanapun, lemak adalah nutrisi yang paling umum dan parah dipengaruhi. Kebanyakan dari gejala-gejala dan tanda-tanda pencernaan dari penyakit disebabkan oleh penyerapan yang tidak cukup dari lemak (malabsorpsi lemak). Gejala-gejala pencernaan dari malabsorpsi lemak termasuk diare, malodorous flatulence (gas yang berbau busuk), perut yang kembung, dan jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea). Lemak yang tidak terserap diurai oleh bakteri-bakteri usus kedalam asam lemak, dan asam lemak ini mempromosikan sekresi air kedalam usus, berakibat pada diare. Feces yang berlemak secara khas adalah besar dalam volumenya, berbau busuk, berminyak, berwarna coklat atau abu terang. Kehilangan villi usus juga menyebabkan malabsorpsi dari karbohidrat, terutama gula lactose. Lactose adalah gula utama dalam susu. Lactose terbentuk dari dua gula yang lebih kecil, glucose dan galactose. Dalam rangka untuk lactose diserap dari usus dan kedalam tubuh, ia harus pertama dipisah kedalam glucose dan galactose. Glucose dan galactose kemudian dapat diserap oleh sel-sel yang melapisi usus kecil. Enzim yang memisahkan lactose kedalam glucose dan galactose disebut lactase, dan ia berlokasi pada permukaan dari villi usus kecil. Pada penyakit celiac villi usus bersama dengan enzim lactase pada permukaan mereka hancur, menjurus pada malabsorpsi dari lactose. Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malabsorpsi lactose terutama menyolok pada individu dengan penyakit celiac yang mempunyai ketidaktoleranan lactose yang mendasarinya, pengurangan yang ditentukan secara genetik dalam aktivitas dari lactase. Gejala-gejala dari malabsorpsi lactose (diare, kentut yang berlebihan, nyeri perut dan kembung perut) terjadi karena lactose yang tak terserap lewat melalui usus kecil dan kedalam colon (usus besar). Di colon, ada bakteri normal yang mengandung lactase dan mampu memisahkan lactose, yang menggunakan hasil glucose dan galactose untuk tujuan-tujuannya sendiri. Ketika terpisahnya lactose kedalam glucose dan galactose, bakteri juga melepaskan gas (hydrogen dan/atau methane). Proporsi dari gas dikeluarkan dan bertanggung jawab untuk buang gas yang meningkat yang mungkin terjadi pada penyakit celiac. Tidak semua dari lactose yang mencapai colon dipisahkan dan digunakan oleh bakteri colonic. Lactose yang tidak terpisah yang mencapai colon menyebabkan air ditarik kedalam colon (dengan osmosis). Ini memajukan diare.
b. Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malnutrisi dan kekurangan-kekurangan vitamin atau mineral Gejala-gejala dari malnutrisi dan kekurangan vitamin atau mineral termasuk: kehilangan berat badan, penahanan cairan, anemia, osteoporosis, mudah memar, peripheral neuropathy (kerusakan syaraf), kemandulan, dan kelemahan otot.
Kehilangan berat badan dan penahanan cairan: Kehilangan berat badan adalah akibat langsung dari penyerapan yang tidak cukup dari karbohidrat, protein dan lemak. Bagaimanpun, kehilangan berat badan mungkin tidak selalu terjadi karena pasien-pasien dengan penyakit celiac seringkali mempunyai nafsu makan yang besar yang mengkompensasi pengurangan absorpsi dari nutrisi. Lebih dari itu, kehilangan berat badan dapat disembunyikan dengan penahanan cairan. Penahanan cairan terjadi pada malnutrisi yang telah lanjut karena pengurangan absorpsi protein berakibat pada tingkat protein yang rendah dalam darah. Tingkat protein yang tinggi dalam darah adalah perlu untuk mempertahankan cairan dari kebocoran keluar dari pembuluh darah dan kedalam jaringan-jaringan tubuh. Ketika tingkat-tingkat protein darah jatuh seperti pada penyakit celiac, cairan bocor kedalam banyak jaringan (edema) namun terutama pergelangan kaki dan kaki, yang membengkak disebabkan oleh edema.
Anemia: Kekurangan absorpsi dari vitamin B12 dan zat besi dapat menjurus pada anemia.
Osteoporosis: Kekurangan absorpsi dari vitamin D dan calcium dapat menjurus pada osteoporosis dan patah tulang.
Mudah memar: Kekurangan absorpsi dari vitamin K dapat menjurus pada kemampuan yang berkurang dari darah untuk menggumpal (membeku) dan karenanya mudah memar atau perdarahan yang berlebihan.
Peripheral neuropathy (kerusakan syaraf): Kekurangan-kekurangan vitamin B12 dan thiamine mungkin berkontribusi pada kerusakan syaraf dengan gejala-gejala dari keseimbangan yang buruk, kelemahan otot, dan mati rasa dan kesemutan pada lengan-lengan dan kaki-kaki.
Kemandulan: Penyakit celiac yang tidak dirawat dapat menjurus pada kemandulan pada wanita-wanita, kekurangan menses (menstruation), keguguran-keguguran secara spontan dan bayi-bayi yang lahir dengn berat badan yang rendah.
Kelemahan otot: Kekurangan absorpsi dan tingkat-tingkat yang rendah dari potassium dan magnesium dapat menjurus pada kelemahan otot yang parah, kejang-kejang otot, dan sensasi-sensasi mati rasa atau kesemutan pada lengan-lengan dan kaki-kaki. 2.3.2 Gejala-Gejala Dari Penyakit Celiac Berbeda Dengan Umur Dari Penimbulan Yang perlu dipertimbangkan pada penyakit celiac adalah penyakit terutama pada bayi dan anak-anak. Sekarang terdapat tanda-tanda dan gejala-gejala awal dari penyakit celiac dapat terjadi pada kaum dewasa dan bahkan pada kaum tua.
a. Gejala-gejala pada bayi-bayi Bayi dengan penyakit celiac secara khas mempunyai diare, steatorrhea, kejang-kejang perut, perut yang kembung, mudah teriritasi, penyusutan otot, dan gagal untuk tumbuh dengan subur dan tumbuh. Gejala-gejala ini secara khas terjadi setelah pengenalan dari cereal-cereal yang mengandung gluten kedalam diet-diet (makanan) mereka.
b. Gejala-gejala pada anak-anak Anak-anak dengan penyakit celiac secara khas mempunyai diare, jumlah-jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea), membuang gas (kentut), postur tubuh yang pendek dan kehilangan berat badan. Perawatan yang tepat dengan diet yang bebas gluten dapat menjurus pada pertumbuhan yang dipercepat pada tinggi. Ketika anak-anak dengan penyakit celiac memasuki masa remaja, banyak akan mengalami remis secara spontan (gejala yang berkurang) dan tetap bebas dari tanda dan gejala dari penyakit celiac hingga kemudian pada masa dewasa. Pengaktifan kembali kemudian ini dapat dipercepat oleh stress seperti kehamilan atau operasi.
c. Gejala-gejala pada kaum dewasa Orang-orang dewasa dengan penyakit celiac mungkin mempunyai gejala-gejala dari diare, steatorrhea, kehilangan berat badan dan buang gas (kentut); bagaimanapun, banyak orang-orang dewasa tidak mempunyai diare atau steatorrhea. Mereka tidak mempunyai gejala-gejala atau hanya ketidaknyamanan perut yang samar seperti kembung, perut yang menggelembung dan gas yang berlebihan. Mereka juga mungkin mempunyai hanya satu, atau hanya sedikit tanda-tanda dari malnutrisi seperti anemia kekurangan zat besi, perdarahan yang abnormal, atau patah-patah tulang.
Beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac dan gejala-gejala pencernaan disalah diagnosa dengan irritable bowel syndrome (IBS). Telah ada perubahan-perubahan selama 20 tahun yang lalu dalam cara dimana penyakit celiac didiagnosa. Umur rata-rata dimana penyakit celiac didiagnosa telah meningkat, kemungkinan karena kesadaran yang meningkat bahwa penyakit dapat pertama-tama menyebabkan gejala-gejala atau tanda-tanda pada kaum dewasa. Dimana diare dulu adalah gejala awal pada 80% dari pasien-pasien, ia sekarang adalah gejala awal pada hanya 40%. Proporsi kecil dari pasien-pasien -kira-kira 15%-- sekarang didiagnosa dengan tes-tes antibodi darah karena mereka mempunyai hubungan yang erat dengan penyakit celiac dan mereka sedang disaring untuk melihat apakah mereka juga mempunyai penyakit.
2.4 ETIOLOGI
Penyakit celiac merupakan penyakit permanen yang bersifat jangka panjang. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyakit, yaitu faktor genetik, lingkungan dan disebabkan oleh kepekaan terhadap gluten, yaitu protein yang terdapat dalam terigu dan gandum hitam, barley (jewawut) dan gandum. Makanan yang mengandung bahan tersebut adalah roti, biskuit, pasta, saos dan sebagainya. Proses terjadinya kelainan ini adalah adanya antibody terhadap gluten yang dapat mengganggu permukaan usus halus. Gangguan ini menyebabkan lapisan usus yang berjonjot-jonjot menjadi rata. Permukaan yang rata ini kurang mampu mencerna dan menyerap makanan. Berbagai faktor dapat mempengaruhi proses terjadinya penyakit ini, diantaranya adalah faktor genetik, faktor lingkungan dan faktor imunitas saluran cerna. Faktor genetik yang telah diidentifikasi adalah HLA-DQ2 or HLA-DQ8 proteins, yang merupakan produk dari gen HLA. Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah pemberian ASI eksklusif, pemberian diet gluten terlalu dini atau terlalu banyak dan infeksi rotavirus saluran cerna pada usia bayi muda. Berbagai faktor inilah yang ikut menentukan mengapa gejala klinis pada penderita berbeda dan sangat bervariasi.
2.5 PATOFISIOLOGI
Penyakit Celiac adalah penyakit autoimun dan jaringan enzim transglutaminase (TTG) telah ditemukan sebagai autoantigen dikompensasi dengan respon imun abnormal diarahkan. Gluten adalah faktor lingkungan tunggal utama yang memicu penyakit coeliac, yang memiliki asosiasi sempit dan sangat spesifik dengan haplotype kelas II HLA DQ2 (haplotype-DR 17 atau DR5 / 7) dan, pada tingkat lebih rendah DQ8, (haplotype-DR 4). Penyakit coeliac tampaknya polyfactorial, baik dalam bahwa lebih dari satu faktor genetik dapat menyebabkan penyakit dan yang lebih dari satu faktor yang diperlukan untuk penyakit untuk mewujudkan pada pasien. Hampir semua pasien coeliac memiliki varian alel HLA-DQ2. Namun, sekitar 20-30% dari orang tanpa penyakit celiac telah mewarisi alel HLA-DQ2. Hal ini menunjukkan faktor tambahan yang diperlukan untuk penyakit celiac untuk dikembangkan. Alel HLA-DQ2 menunjukkan penetrasi yang tidak lengkap, sebagai gen alel yang terkait dengan penyakit ini muncul pada kebanyakan pasien tetapi tidak hadir di semua kasus dan tidak cukup dengan sendirinya untuk menyebabkan penyakit.
2.5.1 Genetik Sebagian besar pasien coeliac memiliki satu dari dua jenis HLA-DQ. Gen ini adalah bagian dari kelas MHC II antigen-presenting reseptor (juga disebut antigen leukosit manusia) sistem dan membedakan sel antara diri dan non-self. untuk keperluan sistem kekebalan tubuh. gen ini terletak pada lengan pendek kromosom keenam dan telah diberi label CELIAC1. Ada tujuh HLA-DQ varian (DQ2 dan DQ4-DQ9). Lebih dari 95% dari pasien celiac memiliki isoform dari DQ2 atau DQ8, yang diwariskan dalam keluarga. Alasan gen ini menghasilkan peningkatan risiko penyakit celiac adalah bahwa reseptor dibentuk oleh mengikat gen untuk gliadin peptida lebih erat daripada bentuk-bentuk lain dari reseptor antigen-presenting. Oleh karena itu, bentuk reseptor lebih cenderung untuk mengaktifkan limfosit T dan memulai proses autoimun.
2.5.2 Prolamin Protein utama pada makanan yang responsive atau bertanggung jawab untuk reaksi imun pada penyakit celiac adalah prolamin. Prolamin ini merupakan tempat penyimpanan protein yang kaya akan prolin (prol-) dan glutamine(-amin). Prolamin banyak ditemukan pada jenis sereal yang berbeda namun masih termasuk dalam kelompok prolamin, seperti gandum (gliadin), barley(hordein), rye(secalin), jagung(zein) dan sebagai protein kecil, avein pada oat. Salah satu daerah dari α-gliadin menstimulasi membrane sel, enterosit, dari usus untuk memungkinkan molekul-molekul yang lebih besar mengelilingi segel antara sel-sel. Disrupsi atau gangguan dari sambungan yang kuat memungkinkan peptide-peptida yang lebih besar dari tiga asam amino untuk masuk kedalam sirkulasi. Membrane yang bocor mengizinkan peptide-peptida glandin menstimulasi 2 level dari respon imun, (respon bawaan dan respon adaptif ( sel T pembantu termediasi). Satu peptide protease resisten dari α-gliadin berisi suatu wilayah yang menstimulasi limfosit dan menghasilkan pelepasan interleukin-15. Respon bawaan untuk gliadin ini menghasilkan sinyal pada system imun yang menarik sel-sel radang dan meningkatkan pelepasan bahan-bahan kimia peradangan. Respon adaptif terkuat dan paling umum untuk gliadin adalah diarahkan langsung sebuah fragmen α2-gliadin dari 33 asam amino yang panjang. Respon terhadap 33mer terjadi pada kebanyakan coeliac yang memiliki isoform DQ2. Peptida ini, ketika diubah oleh transglutaminase usus, memiliki kerapatan epitop sel T tumpang tindih yang tinggi. Hal ini meningkatkan kemungkinan isoform DQ2 akang mengikat dan tetap terikat pada peptida ketika dikenali oleh sel T. Gliadin yang terkandung dalam gandum diyakini sebagai kelompok prolamin yang paling berkontribusi untuk penyakit celiac walupun begitu hordein yang terkandung dalam barley dan secalin dari rye juga member kontribusi untuk penyakit celiac ini.
2.5.3 Transglutaminase Jaringan Antibodi Anti-transglutaminase terhadap enzim transglutaminase jaringan (tTG) ditemukan pada sebagian besar kasus. Transglutaminase jaringan memodifikasi peptida gluten menjadi suatu bentuk yang dapat menstimulasi system imun lebih efektif. Peptida-peptida ini dimodifikasi oleg tTG melalui dua cara, deamidasi atau transmidasi. Deamidasi adalah reaksi oleh residu glutamat yang terbentuk oleh pembelahan kelompok epsilon-amino dari suatu rantai samping glutamine. Transamidasi, yang terjadi tiga kali lebih sering daripada deamidasi, adalah salib-penyambung, dari residu glutamin dari peptida gliadin untuk residu lisin dari tTG dalam reaksi yang dikatalisis oleh transglutaminase tersebut. Silang ini dapat terjadi baik didalam ataupun diluar dari celah aktif enzim. Kasus terakhir menghasilkan sebuah kompleks permanen, antara gliadin dan tTG. Hasil ini dalam pembentukan epitop baru diyakini untuk memicu respon imun primer dimana autoantibody menyerang TTG berkembang. Biopsi tersimpan dari pasien yang diduga coeliac telah mengungkapkan bahwa deposit autoantibodi di coeliac subklinis terdeteksi sebelum penyakit klinis. Deposito tersebut juga ditemukan pada pasien yang hadir dengan penyakit autoimun lainnya, fenomena anemia atau malabsorpsi di tingkat yang lebih-meningkat selama populasi normal komponen Endomysial antibodi (EMA) untuk TTG yang diyakini diarahkan sel-permukaan. transglutaminase, dan antibodi ini masih digunakan dalam mengkonfirmasikan diagnosis penyakit celiac. Namun, studi 2006 menunjukkan bahwa pasien celiac EMA-negatif cenderung laki-laki tua dengan gejala perut lebih parah dan frekuensi yang lebih rendah dari "atipikal" gejala termasuk penyakit autoimun. Dalam studi ini anti-TTG deposito antibodi tidak berkorelasi dengan keparahan kerusakan vili. Temuan ini, ditambah dengan pekerjaan baru-baru ini menunjukkan gliadin yang memiliki komponen respon bawaan menunjukkan gliadin yang mungkin lebih bertanggung jawab atas manifestasi utama penyakit celiac, sedangkan TTG merupakan faktor besar dalam efek sekunder seperti respon alergi dan sekunder autoimun penyakit. Dalam persentase besar pasien celiac, antibodi anti-TTG juga mengakui protein yang disebut Rotavirus VP7. Antibodi ini merangsang proliferasi monosit, dan infeksi rotavirus mungkin menjelaskan beberapa langkah awal dalam kaskade proliferasi sel kekebalan. Memang, studi sebelumnya kerusakan rotavirus di dalam usus menunjukkan ini menyebabkan atrofi vili. Ini menunjukkan bahwa. Viral protein dapat mengambil bagian dalam perataan awal dan merangsang diri-crossreactive anti-VP7 produksi. Antibodi untuk VP7 juga dapat memperlambat penyembuhan hingga presentasi ttg gliadin-dimediasi menyediakan sumber kedua antibodi silang reaktif.
2.5.4 Kekebalan Bawaan Limfosit intraepithelial (IELs) memainkan peran penting dalam penghancuran sel epitel. Melalui spesifik reseptor pembunuh alami (NKR) diekspresikan pada permukaan mereka, IELs mengakui kompleks histocompatability nonclassical utama (MHC)-Saya molekul diinduksi pada permukaan enterosit oleh stres dan peradangan. Interaksi ini menyebabkan aktivasi dari IELs effector bersenjata untuk menjadi sel membunuh limfokin-diaktifkan, mereka menyebabkan kematian sel epitel dalam reseptor sel T (TCR) cara-independen. membunuh ini sangat ditingkatkan melalui sitokin interleukin (IL) -15 yang sangat dinyatakan dalam mukosa celiac. NKG2D telah ditemukan untuk memainkan peran penting dalam peradangan usus di penyakit coeliac.
2.5.5 Imunitas Adaptif Respon imun adaptif terhadap gluten telah dijelaskan dengan baik, dengan identifikasi urutan peptida spesifik ditunjukkan dalam pengikatan khusus untuk molekul HLA-DQ2 atau DQ8 dan merangsang gluten-spesifik sel T CD4. Sel-sel T mengekspresikan α / β TCR, dan dapat diisolasi dari lamina propria dan dibudidayakan. In vitro, mereka telah terbukti untuk mengenali peptida gluten khusus disajikan melalui interaksi dengan molekul DQ2 atau DQ8. Gluten adalah makromolekul kompleks yang berisi prolin berlimpah dan residu glutamin, rendering itu sebagian besar dicerna. Dalam keadaan biasa, gluten yang tersisa (sebagian) tidak diserap oleh saluran pencernaan. Gluten terdiri dari glutenins dan gliadins, alkohol-air fraksi larut. Gliadins ini selanjutnya dibagi menjadi alfa, gamma, dan fraksi omega berdasarkan electrodensity. Di antara fraksi, satu fragmen peptida tertentu adalah gliadin alpha 33-mer, yang berisi fragmen peptida imunodominan. Fragmen ini deamidated oleh TTG. TTG merupakan enzim di mana-mana dan dikenal untuk deamidate glutamin menjadi asam glutamat, menciptakan muatan negatif yang kuat dalam peptida. Modifikasi ini sangat penting dalam meningkatkan seleksi dengan muatan positif dalam saku mengikat molekul HLA-DQ2 atau DQ8 pada antigen-presenting sel pada lamina propria. Ketika disampaikan kepada gluten sel tertentu CD4 + T, menginduksi proliferasi dan induksi respon sitokin Th1, terutama dengan rilis interferon-γ. Sel B menerima sinyal melalui interaksi HLA, menyebabkan produksi autoantibody TTG. Peran autoantibodies ini masih belum jelas, mereka telah terbukti disimpan di sepanjang wilayah subepitel bahkan di normal-muncul temuan biopsi usus sebelum serologi positif dan tanpa terjadinya kerusakan sel epitel terbuka.
2.5.6 Relevan Anatomi Terutama penyakit Celiac mempengaruhi usus kecil. Organ ini skematis dibagi menjadi 3 bidang: duodenum (yang dimulai di luar pilorus, terletak di ujung perut), jejunum, dan ileum (berakhir di persimpangan ileocecal, awal dari usus besar). Ini 3 bagian saham arsitektur jaringan yang sama dan bertanggung jawab atas sebagian besar penyerapan gizi tubuh. Dinding usus memiliki 4 lapisan, yaitu (dari lumen ke dalam) yang disebut mukosa, submucosa, muskularis, dan serosa. The 2 fungsi utama dari mukosa ini adalah untuk menyelesaikan semua proses pencernaan-serap untuk nutrisi dan elektrolit dan untuk menyediakan fungsi penghalang dengan mengecualikan antigen asing dan racun. Penyakit Celiac mempengaruhi lapisan mukosa: di sini, sebuah riam peristiwa kekebalan mengakibatkan perubahan yang bisa didokumentasikan oleh histologi.
2.5.7 Atrofi Vili dan Malabsorpsi Proses inflamasi, dimediasi oleh sel T, menyebabkan gangguan struktur dan fungsi lapisan mukosa usus kecil dan menyebabkan malabsorpsi karena merusak kemampuan tubuh untuk menyerap nutrisi, mineral dan vitamin yang larut dalam lemak A, D, E dan K dari makanan. Intoleransi laktosa dapat hadir karena permukaan usus menurun dan berkurangnya produksi laktase tetapi biasanya setelah menyelesaikan kondisi diperlakukan. Alternatif penyebab kerusakan jaringan ini telah diajukan dan melibatkan pelepasan interleukin 15 dan aktivasi dari sistem kekebalan tubuh bawaan oleh peptida gluten lebih pendek (p31-43/49).
Hal ini akan memicu pembunuhan enterosit oleh limfosit dalam epitel atrofi vili dilihat pada biopsi mungkin juga karena penyebab yang tidak berhubungan, seperti sariawan tropis, giardiasis dan enteritis radiasi. Sementara serologi positif dan biopsi khas sangat sugestif penyakit coeliac, kurangnya respon terhadap diet mungkin memerlukan alternatif, diagnosa ini harus dipertimbangkan.
2.5.8 Pengubah Resiko
Ada berbagai teori mengenai apa yang menentukan apakah seorang individu yang secara genetik rentan akan terus mengembangkan penyakit celiac. Teori utama meliputi infeksi oleh rotavirus atau adenovirus usus manusia. Sebuah studi 2005 prospektif dan observasi menemukan bahwa waktu paparan untuk gluten pada anak adalah pengubah risiko penting. Orang yang terpapar untuk gandum, barley, atau rye sebelum penghalang usus telah sepenuhnya berkembang (dalam tiga bulan pertama setelah kelahiran) telah lima kali resiko terkena penyakit celiac relatif terhadap mereka yang terpapar pada empat hingga enam bulan setelah lahir. Mereka lebih dari enam terkena bahkan berbulan-bulan setelah kelahiran ditemukan hanya memiliki risiko sedikit meningkat dibandingkan dengan mereka yang terpapar pada empat hingga enam bulan setelah lahir.
Sebuah studi yang dilakukan tahun 2006 menunjukkan bahwa pengenalan awal butir adalah pelindung terhadap alergi gandum. Namun, penelitian ini secara eksplisit dikecualikan setiap peserta ditemukan memiliki penyakit celiac. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa memperpanjang pemberian ASI sampai diperkenalkannya mengandung gluten-butir ke dalam makanan dikaitkan dengan penurunan risiko 52% terkena penyakit celiac pada masa bayi. 2.6 KOMPLIKASI Gangguan utama dalam penyakit ini adalah gangguan penyerapan nutrisi yang memasuki tubuh maka gangguan yang dapat terjadi adalah anemia kekurangan zat besi, kadar protein darah menurun drastis, akan terjadi penimbunan cairan dan pembengkakan jaringan atau edema. Pada beberapa penderita, gejala tersebut tidak nampak sampai mencapai usia dewasa.
Bila gangguan sudah terjadi sejak usia anak resiko yang akan terjadi adalah gangguan pada tulang-tulang panjang atau osteopeni. Tergantung pada berat dan lamanya kelainan, akibat kadar protein, kalsium, natrium dan kalium darah yang rendah. Akibat adanya malabsorbsi dapat terjadi karena kekurangan zat gizi yang menimbulkan gagal tumbuh atau gangguan peningkatan berat badan dan tinggi badan. Kekurangan protrombin yang diperlukan dalam proses pembekuan darah akan menyebabkan penderita mudah menjadi memar dan mudah mengalami perdarahan. Beberapa peneliti menyebutkan penyakit celiac dapat mengakibatkan manifestasi neurologi atau gangguan persarafan, diantaranya adalah epilepsi, kejang, gangguan belajar, gangguan konsentrasi, depresi dan pada anak sering rewel yang tidak diketahui sebabnya.
Juga dilaporkan adanya gangguan neuropati perifer dengan gejala kesemutan dan rasa kebas pada kaki dan tangan. Gangguan neurologis lain yang dilaporkan adalah "mielopati", "ensefalitis brainstem", "sindrom serebelar", "myoclonic ataxia" (sindrom Ramsay-Hunt) dan "leukoencefalopati progresif kronik". Banyak peneliti mengungkapkan bahwa penderita celiac sering dikaitkan dengan terjadinya penyakit "autoimmune" lainnya seperti: penyakit thyroid, lupus, diabetes tipe 1, penyakit liver, penyakit pembuluh darah kolagen, rheumatoid artritis atau sindrom Sjögren's. Disebutkan penderita celiac akan 50 kali lebih mudah mengalami penyakit diabetes dibandingkan orang normal. Penderita juga 10 kali lebih mudah mengalami kekurangan Imunoglubulin A yang mengakibatkan daya tahan tubuh seseorang berkurang sehingga mudah terserang infeksi demam, batuk dan pilek. Penderita celiac yang tidak tertangani dengan baik akan beresiko menimbulkan proses keganasan (kanker) pada saluran cerna seperti adenocarcinoma dan "Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma.
2.7 DIAGNOSIS Diagnosis untuk menegakkan perkiraan seorang memiliki penyakit celiac terdiri dari : Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Laboratorium Eliminasi diet
2.7.1 Anamnesis Evaluasi awal dimulai dengan anamnesis riwayat medismdan pemeriksaan fisis yang mendalam, pertimbangan diagnose banding, termasuk gangguan metabolik, abnormalitas anatomik, keganasan, reaksi merugikan terhadap makanan yang non imunologik dan gangguan-gangguan yang dapat memberikan gejala yang serupa.
2.7.2 Pemeriksaan Fisik Selama pemeriksaan fisik perhatian diarahkan ke sistem kulit, gastrointestinal, dan respiratorik. Misalnya rasa gatal dan adanya ruam di kulit. Dicurigai suatu penyakit celiac, bila seorang anak tampak pucat, bokongnya datar dan perutnya buncit meskipun makannya benar; terutama jika ada riwayat penyakit ini dalam keluarganya. 2.7.3 Pemeriksaan Laboratorium Karena tidak terdapat tes diagnostik yang spesifik, 3 kriteria harus ditemukan untuk menegakkan diagnosis celiac Disease :
a. Bukti Malabsorbsi dengan Pemeriksaan Feces Lemak dalam sample dari feces yang ditempatkan pada slide kaca dapat dinodakan dengan zat pewarna (Sudan stain) untuk membuat lemak terlihat dibawah mikroskop sebagai globules. Feces dari pasien dengan penyakit celiac seringkali mengandung banyak globules dari lemak yang ternoda, dan Sudan staining adalah tes penyaringan yang cepat dan mudah untuk jumlah-jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea).
Untuk mendiagnosa steatorrhea secara konklusif, bagaimanapun, feces diambil melalui periode 72 jam, ada lemak dalam feces secara kimia diukur dan dikuantifikasikan. Steatorrheic stools mempunyai kuantitas lemak yang tingginya abnormal. Karena malabsorpsi dan steatorrhea dapat terjadi dengan penyakit-penyakit usus lain (seperti pertumbuhan yang terlalu cepat bakteri usus kecil, reseksi atau pemotongan keluar usus kecil sebelumya, penyakit Crohn yang ekstensif dari usus kecil, dan chronic pancreatitis), feces dengan jumlah lemak yang besar hanya menaikan kecurigaan dari penyakit celiac namun tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa penyakit celiac. Perubahan dalam usus juga membuatnya kurang mampu menyerap nutrisi, mineral dan vitamin yang larut dalam lemak A, D, E, dan K.
b. Biopsi Usus Halus
Diagnosis pasti harus dengan melakukan biopsi usus halus (duodenum), yang menunjukkan permukaannya yang mendatar dengan karakteristik adanya limfositosis intraepithelial, hiperplasia Kripta, atrofi dan pada pemeriksaan ulangan ditemukan perbaikan setelah makanan yang mengandung gluten dihentikan. Kriteria diagnostic yang dikembangkan oleh the European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition hanya dibutuhkan criteria perbaikan klinis dengan penghindaran diet gluten. Suatu biopsi usus (jejunal) tidak normal yang menunjukan penumpulan dan pemipihan vili bersamaan dengan perubahan epitel permukaan.
c. Tes Darah Orang dengan penyakit celiac memiliki tingkat autoantibodi (protein yang bereaksi terhadap tubuh sendiri) lebih tinggi dibandingkan dengan yang normal. Untuk mendiagnosa penyakit celiac, dokter akan tes darah untuk tinggi tingkat jaringan transglutaminase antibodi (tTGA) atau anti-endomysium antibody.
Pemeriksaan ini merupakan metode yang bermakna untuk skrining penyakit celiac di antara anggota keluarga. Pemeriksaan darah standar yang dilakukan adalah pemeriksaan antibodi endomysial IgA yang mempunyai petanda spesifik yang tinggi pada penyakit ini dengan akurasi sekitar 100%, pemeriksaan lain adalah dengan antibodi gliadin dengan akurasi yang lebih rendah. 2.7.4 Eliminasi diet Begitu makanan tertentu dicurigai swbagai penyebab alergi makanan, dimulailah suatu diet eliminasi dalam upaya mendukung diagnosis. Keberhasilan dengan cara ini membutuhkan eksklusi dari alergen atau alergen-alergen dalam diet eliminasi, kemampuan pasien untuk menjaga dietnya bebas dari segala bentuk alergen yang dituju dan tidak adanya faktor-faktor yang mungkin akan memperberat gejala selama masa penelitian apabila semua faktor disingkirkan, tidak adanya suatu respon terhadap diet eliminasi secara esensial akan mengeksklusi makanan yang di eliminasi sebagai penyebab dari gangguan alergi. Diagnosis dari penyakit celiac harus ditegakkan secara dengan kuat sebelum memulai perawatan dengan diet yang bebas gluten untuk beberapa sebab-sebab.
Diet yang bebas gluten adalah komitmen (janji) yang membosankan dan seumur hidup yang tidak harus diambil dengan ringan. Ia adalah lebih mahal daripada diet yang normal dan mempunyai implikasi-implikasi sosial yang signifikan untuk makan keluar. Pasien-pasien dengan irritable bowel syndrome (IBS) mungkin mengalami perbaikan-perbaikan dalam kekembungan, nyeri perut, dan diare dengan diet yang bebas gluten. Pasien-pasien ini mungkin disalahdiagnosa sebagai mempunyai penyakit celiac. Tanpa konfirmasi dari penyakit celiac dengan biopsi usus kecil, mereka mungkin tidak perlu terikat pada pembatasan gluten seumur hidup. Diet yang bebas gluten dapat menurunkan tingkat-tingkat darah antibodi dan mengizinkan penampakan microscopic dari usus kecil untuk menghilangkan penampakan yang khas dari penyakit celiac, mempersulit usaha-usaha yang berikut pada pembuatan diagnosis yang kuat dari penyakit celiac.
2.8 TERAPI
Sampai saat ini tidak didapati ada kesembuhan untuk penyakit celiac. Satu-satunya pengobatan untuk penyakit celiac adalah diet bebas gluten (gluten-free diet). Pasien-pasien penyakit celiac bervariasi pada toleransi gluten mereka; beberapa pasien-pasien dapat mencerna sejumlah kecil dari gluten tanpa mengembangkan gejala-gejala. Mereka harus menghentikan konsumsi bahan yang mengandung gluten, meskipun sebenarnya dosis konsumsi harian yang lebih besar dari 10 mg yang dapat menyebabkan reaksi mukosa. Gejala GI pada pasien dengan penyakit celiac gejala yang mematuhi diet bebas gluten biasanya diselesaikan dalam waktu beberapa minggu. Sementara yang lain mengalami diare yang besar-besaran dengan hanya mengkonsumsi sejumlah kecil dari gluten. Perawatan standar dari penyakit adalah menganjurkan penghindaran sepenuhnya dari gluten untuk seumur hidup. Dasar-dasar dari diet yang bebas gluten termasuk: Hindari semua makanan yang terbuat dari gandum, rye, dan barley. Contoh-contoh adalah roti-roti, cereal, pasta, crackers, cakes, pie, cookies, dan gravies. Hindari oats. Beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac dapat mentolerir oats dalam diet. Untuk waktu yang lama, oats dianggap beracun juga, dan penghapusan oats dari diet telah direkomendasikan.
Namun, selama dekade terakhir, semakin banyak bukti ilmiah yang diperoleh dari studi in vitro maupun dari investigasi klinis (terutama pada orang dewasa, tetapi juga, baru-baru ini pada anak-anak) menunjukkan bahwa oats tersebut benar-benar aman. Namun keamanan jangka panjang dari oats pada pasien-pasien penyakit celiac tidak diketahui. Juga beberapa preparasi-preparasi oat dapat terkontaminasi dengan gandum. Jadi, mungkin adalah baik untuk menghindari oats paling sedikit selama perawatan awal dengan diet yang bebas gluten. Sekali remisi penyakit dicapai dengan diet bebas gluten yang ketat, kuantitas-kuantitas kecil dari oats dapat diperkenalkan kembali kedalam diet dibawah pengawasan medis. Berikan perhatian pada makanan-makanan yang diproses yang mungkin mengandung gluten. Tepung terigu adalah ramuan yang umum pada banyak makanan-makanan yang diproses.
Contoh-contoh dari makanan-makanan yang mungkin mengandung gluten, untuk menyebutkan hanya beberapa, termasuk: o soup kalengan, o salad dressings, o es krim, o candy bars, o kopi instant, o daging-daging luncheon, o ketchup, o mustard, o daging-daging yang diproses dan dikalengkan, o yogurt, o sosis-sosis dan, o pasta. Hati-hati dengan preparasi-preparasi dari tablets, capsules, dan vitamin yang mengandung gluten. Wheat starch secara umum digunakan sebagai agent pengikat pada tablets dan capsules. Gluten juga dapat ditemukan pada banyak produk-produk vitamin, dan produk-produk kosmetik seperti lipstick. Hindari susu dan produk-produk susu lain yang mengandung lactose. Pasien-pasien dengan penyakit celiac yang tidak dirawat seringkali tidak mentolerir lactose.
Dengan perawatan yang sukses, produk-produk susu dapat diperkenalkan secara perlahan kedalam diet kemudian. Dianjurkan untuk mengkonsumsi ikan, daging-daging segar, nasi, jagung, kacang kedele, kentang, unggas (ayam), buah-buahan, sayur-sayuran, dan produk-produk susu (untuk pasien-pasien yang dapat mentolerir lactose). Berkonsultasi pada ahli-ahli diet dan perkumpulan-perkumpulan penyakit celiac nasional untuk daftar dari makanan-makanan yang bebas gluten. Baca label-label makanan dan produk sebelum membeli atau mengkonsumsi segala produk. Ini perlu karena pabrik mungkin mengubah ramuan-ramuan produk setiap waktu. Produk yang dahulu bebas gluten mungkin sekarang mengandung gluten. Bahkan produk-produk yang bermerek mungkin bebas gluten di satu negara namun mengandung gluten di negara lain.
Jika seseorang tidak pasti setelah membaca label-label, hubungi pabrik. Karena pasien-pasien dengan malabsorpsi yang parah dapat mengembangkan kekurangan-kekurangan vitamin dan mineral, suplemen-suplemen vitamin dan mineral adalah penting. Semua pasien-pasien harus mengambil multivitamin setiap hari. Pasien-pasien dengan anemia kekurangan zat besi harus dirawat dengan zat besi. Pasien-pasien dengan anemia yang disebabkan oleh kekurangan folate atau B12 harus dirawat dengan asam folat (folic acid) dan B12. Pasien-pasien dengan ProTime yang abnormal harus dirawat dengan vitamin K. Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat kalsium darah yang rendah atau dengan osteoporosis harus dirawat dengan suplemen-suplemen calcium dan vitamin D. Pada kebanyakan pasien-pasien, diet yang bebas gluten akan berakibat adanya perbaikan pada gejala-gejala dalam beberapa minggu. Banyak pasien-pasien melaporkan perbaikan-perbaikan gejala dalam 48 jam. Pada anak-anak dengan penyakit celiac, respon pada diet yang bebas gluten dapat menjadi dramatik. Tidak hanya diare dan ketidaknyamanan perut, namun psikologynya juga membaik, dan pertumbuhan mulai kembali (dengan menyusul ketinggalan pada tinggi yang cepat). Bagi kebanyakan orang, mengikuti diet ini akan berhenti gejala, menyembuhkan ada kerusakan usus, dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Perbaikan dimulai dalam beberapa hari setelah memulai diet. Usus kecil biasanya sembuh dalam 3 sampai 6 bulan pada anak-anak tapi mungkin membutuhkan beberapa tahun di orang dewasa. Sebuah usus sembuh berarti seseorang sekarang memiliki vili yang dapat menyerap nutrisi dari makanan ke dalam aliran darah. Untuk tetap baik, orang dengan penyakit celiac harus menghindari gluten untuk sisa hidup mereka. Perbaikan-perbaikan pada gejala ini diikuti oleh penampakan kembali dari villi usus. Normalisasi sepenuhnya dari villi usus mungkin memakan waktu berbulan-bulan. Pada banyak pasien-pasien dewasa, perbaikan pada gejala-gejala diikuti oleh hanya regenerasi sebagian dari villi usus. Pada pasien-pasien dengan dermatitis herpetiformis, luka-luka kulit juga membaik dengan diet yang bebas gluten. Banyak pasien-pasien dengan penyakit celiac mungkin tidak mengerti pentingnya ketaatan seumur hidup pada diet yang bebas gluten. Studi baru-baru ini menemukan bahwa diantara pasien-pasien yang didiagnosa paling sedikit 20 tahun lebih awal dengan penyakit celiac, hanya setengah dari pasien-pasien yang mengikuti diet bebas gluten yang ketat. Sebab utama bahwa pasien-pasien mengikuti diat adalah untuk mencegah gejala-gejala - bukan untuk mencegah komplikasi-komplikasi. Ada bukti dari kekurangan zat besi yang ringan dan kepadatan tulang yang abnormal setiapnya pada sepertiga dari pasien-pasien, yang menyarankan bahwa kekurangan dari ketaatan pada diet mempunyai konsekuensi-konseuensi kesehatan.
III. KESIMPULAN
Dari uraian di atas maka dapat disimpulkan :
1. Orang dengan penyakit celiac tidak dapat mentoleransi gluten, protein dalam gandum, rye, dan barley.
2. Tanpa perawatan, orang dengan penyakit celiac dapat mengembangkan komplikasi seperti osteoporosis, anemia, dan kanker
3. Seseorang dengan penyakit celiac mungkin atau mungkin tidak memiliki gejala.
4. Diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, tes darah dan, dalam banyak kasus, biopsi usus halus
5. Penyakit Celiac diperlakukan dengan mengeliminasi semua gluten dari diet. Diet tanpa gluten adalah seumur hidup penderita
6. Ahli diet dapat mengajar orang dengan celiac penyakit tentang pilihan makanan, label membaca, dan strategi lain untuk membantu mengelola penyakit ini.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar