Charcot Foot

A.    Defenisi

Charcot foot pertama kali dideskripsikan oleh Dr Jean Martin Charcot pada tahun 1868 yakni suatu kelainan sendi berupa arthropati destruktif pada pasien tabes dorsalis. Proses kerusakan tulang dan sendi tersebut disebabkan oleh neuropati sehingga dikenal sebagai Neuropathic Arthropati, Charcot’s arthropati, atau Charcot foot.

B.     Etiologi

Neuropati perifer merupakan komplikasi yang mengenai pada sekitar 30% penderita Diabetes Melitus (DM) usia 40 tahun ke atas. DM merupakan penyebab terjadinya Charcot foot yang paling sering walaupun pertamakali diketahui pada pasien tabes dorsalis. Charcot foot biasanya terjadi pada sendi kaki dan pergelangan kaki, terutama pada sendi metatarsophalangeal, sendi tarsal, dan sendi talar. Oleh karenanya kita sebagai klinisi jika menghadapi penderita dengan DM harus mewaspadai potensi terjadinya komplikasi berupa Charcot foot.

C.    Faktor Pencetus

Untuk terjadinya Charcot foot diperlukan adanya 4 faktor pemicu yaitu: neuropati perifer, trauma yang tidak disadari, stress repetitif pada struktur yang cedera, dan peningkatan aliran darah lokal.¹ Adanya ketidakseimbangan otot intrinsik disertai peningkatan heel dan plantar forces menyebabkan loading eksentrik pada kaki menambah potensi terjadinya mikrofraktur, laksity ligament, dan destruksi tulang yang progresif.

D.    Patogenesis

Patogenesis terjadinya kaki charcot secara pasti masih belum jelas. Ada 2 teori utama yang memperkirakan menjadi faktor penyebab yakni:

1.      Teori neurotraumatik, yaitu adanya neuropati perifer yang menyebabkan gangguan proprioseptif berakibat kaki menjadi insensitif sehingga rentan terhadap trauma dan stress mekanik. Selanjutnya kaki mengalami inflamasi, dengan adanya mikrotrauma berdampak respon inflamasi yang menyebabkan peningkatan resorpsi tulang, sehingga berpotensi fraktur dan terjadi kerusakan sendi.

2.      Teori neurovaskuler, teori ini menerangkan bahwa kerusakan pada pusat pengatur tropik dari sistem saraf menyebabkan perubahan pada kontrol simpatis. Akibatnya terjadi peningkatan aliran darah ke tulang dan peningkatan resorpsi tulang sehingga menimbulkan osteopenia. Tulang yang osteopenia menjadi lemah dan lebih mudah fraktur.

E.     Klasifikasi

Sistem Brodsky membedakan Charcot foot menjadi 4 tipe berdasarkan letak anatominya, yaitu:

1.      Tipe 1              : destruksi pada sendi tarsometatarsal / Lisfranc’s

2.      Tipe 2              : mengenai hindfoot

3.      Tipe 3a            : mengenai sendi ankle

4.      Tipe 3b            : mengenai kalkaneus bagian posterior

5.      Tipe 4              : mengenai beberapa regio kaki) dan

6.      tipe 5               : mengenai forefoot

Eichenholtz menyusun sistem staging untuk Charcot arthropaty berdasarkan gambaran klinis dan radiologis agar dapat menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis pasien. Terapi operatif efektif dilakukan pada awal stadium 1 atau stadium 3 lanjut.

STADIUM	KARAKTERISTIK
Stadium 0 ( at risk stage)	Neuropati perifer, sprain atau fraktur akut pada ankle
Stadium 1 (fase akut/ development)	Tanda tanda inflamasi akut, radiologis tampak efusi sendi, fragmentasi tulang, dan subluksasi sendi
Stadium 2 (fase subakut/coalesent)	Udema, kemerahan, dan hangat mulai berkurang. Radiologis tampak tulang sklerotik di sekitar sendi, resorpsi debris intraartikuler, dan fusi dari fragmen tulang.
Stadium 3 (fase rekonstruksi)	Resolusi inflamasi, radiologis tampak remodeling tulang dan reformasi arsitektur sendi.

F.     Diagnosis

Diagnosis Charcot foot dibuat berdasarkan gambaran klinis, termasuk adanya defisit sensoris, ditambah dengan bukti penunjang berupa gambaran radiologis yang mendukung.

Ada 2 bentuk klinis Charcot foot yaitu:

1.      Arthropati neuropati akut yaitu bentuk charcot joint resorptif atau atropi. Perjalanan penyakit berlangsung cepat (beberapa minggu), sendi yang terkena terasa nyeri, tampak bengkak, hangat, dan eritematous. Bentuk ini umumnya mengenai sendi non weight-bearing, dan sering didiagnosis sebagai infeksi atau tumor. Untuk membedakan antara proses Charcot foot dengan infeksi digunakan tes dari Brodsky. Pasien diposisikan supine, tungkai yang terkena dielevasikan 5-10 menit. Jika udem dan rubor/kemerahan menetap maka dicurigai sebagai infeksi, dan jika berkurang dicurigai sebagai Charcot foot. Pada gambaran radiologis akut tampak udema jaringan lunak di sekitar sendi, resorpsi tulang yang berbatas tegas dengan daerah yang intak, dan debris tulang di sekitar area yang diresorbsi.

2.      Pada gambaran kronik didapatkan formasi masif tulang periartikuler, osteofit-osteofit besar, dislokasi dan fragmentasi tulang, subliksaisi sendi, fraktur patologis, dan kombinasi antara resorpsi dan eburnasi tulang.

G. Penatalaksanaan

1.      Regulasi gula darah. Kondisi-kondisi yang menyebabkan neuropati perifer harus dikoreksi jika memungkinkan untuk mencegah progresifitas. Misalnya dengan mengatur kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus.

2.      Imobilisasi. Imobilisasi dini dan joint offloading sangat penting pada fase awal charcot joint. Total contact cast adalah gold standar untuk imobilisasi. Tujuannya adalah untuk mengontrol dan mengurangi udema, menjaga stabilitas sendi, dan melindungi jaringan lunak. Secara umum imobilisasi dan non weight bearing dilakukan selama 3 bulan, diikuti oleh periode protected weight bearing

3.      Orthosis. Diberikan untuk mengurangi beban pada kaki dan mengurangi tekanan pada plantar kaki. Ortosis yang sering digunakan adalah Patellar Tendon brace. Sepatu custom molded juga perlu diberikan. Pemeriksaan kondisi kulit harus selalu dilakukan untuk mencegah ulkus.

Manajemen ortosis untuk kaki diabetes menurut American Academy of Orthotists and Prosthetists dibedakan menjadi 3 kondisi, yaitu :

·         Kaki diabetes iskemia, ditandai oleh adanya lepuh kecil yang progresif menjadi ulkus yang nyeri, biasanya didapatkan pada daerah penonjolan tulang. Pada fase ini diberikan terapi antibiotik, debrideman lokal, dan AFO atau sepatu modifikasi untuk mengurangi tekanan lokal.

·         Ulkus neuropati, ditandai oleh adanya ulkus yang tidak nyeri dan biasanya dibatasi oles kalus yang tebal. Lesi ringan sampai sedang biasanya bisa ditangani secara konservatif dengan perawatan luka yang baik dan menghilangkan (unloading) beban pada sendi dengan kruk, cast (gips) atau modifikasi sepatu atau ortotik. Lesi yang berat memerlukan eksisi bedah atau koreksi penonjolan tulang yang menyebabkan ulkus, dilanjutkan pemberian orthotik dan sepatu setelah ulkus sembuh untuk mencegah terjadinya ulkus kembali. Follow up secara regular juga perlu dilakukan.

·         Arthropati neuropatik atau Charcot foot.

·         Pada fase aktif, sendi harus segera dilindungi dari weight bearing yang berlebihan.

·         Pada kasus yang berat, dimana terjadi Charcot foot bilateral, pasien harus di bedrest kan.

·         Pada kasus yang ringan, dan hanya terjadi unilateral, diberikan alat bantu kruk pada sisi kontralateral

·         Fraktur non displaced pada forefoot biasanya cukup diberikan sepatu atau sandal dengan rocker sole dan weight bearing parsial. Lesi pada hindfoot memerlukan full non weight bearing selama fase resorpsi untuk mencegah deformitas yang luas. Protected weight bearing diberikan sampai didapatkan tanda-tanda radiologis penyembuhan tulang dan stabilitas, waktunya bervariasi mulai 6 minggu sampai 2 tahun.

·         Setelah fase aktif, pasien diberikan double upright PTB orthosis dengan adjustable ankle dan sepatu akomodasi, shank dari baja, dan roller sole.

·         Pasien dengan deformitas kaki yang signifikan memerlukan custom made shoes

·         Semua pasien Charcot foot harus menggunakan otrhosis minimal selama 1 tahun, sampai didapatkan gambaran resolusi dari osteopenia dan rekonstruksi densitas tulang yang normal.

4.      Tindakan bedah, diindikasikan apabila ada ulkus kronik berulang yang disebabkan oleh penonjolan tulang, sendi yang tidak stabil dengan pemakaian brace, fraktur akut dengan segmen displaced pada pasien dengan sirkulasi yang adekuat dan nyeri yang menetap Tindakan yang paling sering dilakukan adalah arthrodesis (fusi sendi). Selain itu bisa dilakukan total joint replacement, exostectomi penonjolan tulang, osteotomi, tarsektomi parsial dan lengthening tendon Achilles¹. Tindakan bedah pada charcot joint masih kontroversi karena tingginya angka kegagalan dari arthrodesis, dan seringnya terjadi loosening dan subluksasi pada total joint replacement. Penelitian oleh Simon dkk menunjukkan hasil yang baik pada charcot joint akut yang menjalani intervensi bedah dini. Amputasi dipertimbangkan pada kasus kerusakan sendi berat dengan komplikasi infeksi

5.      Edukasi : mengenai diagnosis, lama terapi, dan prognosis. Pentingnya joint off loading, mengurangi berat badan terutama pada pasien yang over weight, dan mengatur kadar gula darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnsen B. Acute Charcot’s arthropathy: A difficult diagnosis. JAAPA 20(7) [online]. JULY 2007 . [cited on ]. Available from : http://www.jaapa.com

2. Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Neuropathic Arthropathy. In : Primer on the Rheumatic Diseases. 10th ed. Atlanta : Arthritis Foundation ; 1993. p191-2

3. Graf J, Shoback D.Endocrine and Metabolic Disorders. In :Current Rheumatology Diagnosis & Treatment. International ed. Singapore : Mc Graw Hill ; 2004.p 378-80

4. Neumann DA. Ankle and Foot. In : Kinesiology of the Musculoskleletal System. St Louis : Mosby ; 2002. p 477-520.

5. De Asla RJ, Deland JT. Anatomy and Biomechanics of the Foot and Ankle. In : Foot and Ankle. Philadelpia : Lippincot Williams and Wilkins ; 2004. p 1-23

6. Sommer TC. Charcot foot : The Diagnostic Dilemma. American Family Physician. [online]. November 2001. [cited on ]. Available from : http://www.aafp.org/afp/ 20011101 /contents.html

7. Michael JW, Issel M, Harrelson JM. Orthotic management of Diabetic Neuropathic Atrhropathy. Journal of Prosthetics and orthotics.[online]. April 2004. [cited on 2008 January 31]. Available from : http://www.oandp.org/jpo/library /index /1992_01.asp.