ISK
(Infeksi Saluran Kemih atau UTI (Urinary Tract Infection)), adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih
mulai dari urethra, vesica urinaria, ureter, pielum, calyx mayor, calyx
minor, collecting duct, distal convulated tubulus, proximal convulated tubulus dan
sampai ke parenkim ginjal.
ISK ini merupalan
kelompok penyakit yang terbanyak kedua sesudah
ISPA pada anak.
Insiden
·
Insidens
terjadinya ISK pada populasi pada umumnya terjadi pada 3 daerah usia selama
masa hidupnya yaitu: pada usia sekitar 2 bulan – 2 tahun, sekitar 20 tahun dan
sekitar 70 tahun.
Prevalensi
a.
Prevalensi
ISK pada bayi dan anak yang demam, ± 5 –
10 % dengan puncak insidens 1 – 24 bulan.
b. Prevalensi ISK pada anak < 1 tahun, Wanita
6.5%, Pria 3,3%
c.
Prevalensi
ISK pada anak 1 – 2 tahun, Wanita 8.1%, Pria 1.9%
d. Prevalensi ISK pada anak pria yang dikhitan 0.2
-0.4%, pada yang tidak dikhitan 15 – 20 kali dari pada anak yang dikhitan
Epidemiologi
-
Di Rumah
Sakit infeksi nosokomial sering terjadi karena tindakan yang invasif seperti
pemasangan kateter urethral, dan pemasangan endotracheal tube oleh karena itu
di ICU angka kejadian ISK masih tinggi.
-
ISK yang
asimtomatik (coverbacteriuria) sulit diketahui karena tanpa gejala
klinis.
-
Pemakaian disposible
diaper (cawat bayi) yang dipakai melebihi 15 menit, akan memudahkan
terjadinya ISK karena daerah perineum selamanya lembab dan merupakan reservoir
kuman-kuman usus
Pembagian ISK
-
ISK / UTI
dibagi dua: upper UTI ( ISK Bagian Atas)
-
lower UTI ( ISK Bagian Bawah).
Etiologi
-
Etiologi
dan patogenesis PNA (pyelonephritis acute) / upper UTI
Kuman-kuman
yang sampai ke parenchyma ginjal bisa berasal dari hematogen atau dari reflux
vesico- ureteral (RVU).
-
Etiologi
dari Urethritis dan Cystitis / Lower UTI
Daerah
perineum selamanya lembab, kuman usus sering keluar dari anus, daerah ini
selamanya ada kuman usus
Faktor predisposisi lower UTI
-
Pada bayi
wanita
Bagian dari
diaper dermatitis
Plastic
napkins (cawat plastic /disposable
diaper)
-
Anak pra
sekolah dan anak sekolah wanita
Untuk anak wanita ISK biasanya karena :
-
Bagian dari
“non-specific” vulvovaginitis
-
Lingkungan umum
-
Bubble bath
-
Nylon
panties (also biker shorts, leotards, bathing suits)
-
Kebersihan
perorangan yang jelek (tidak membasuh atau membasuh dari belakang ke depan = Not
wiping, wiping back to front)
-
Overzealous
hygiene
-
Penggunaan
bedak bayi dan parfum
Patogenesis ISK
-
Lebih dari
90% kasus ISK disebabkan menjalarnya (traveling)Enterobacteriace dari
anorectal yang merupakan reservoir kuman dari ISK
-
Strain
E.Coli yang menghasilkan alfa hemolysin yaitu strain IO
(O1,O2,O4,O6,O7,O14,O18,O22,O75 dan O83) adalah 10 dari 12 strain yang
ditemukan pada family enterobacteriacea. Anggota family dari enterobactericea
yang lainnya, seperti, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, dan Pseudomonas
aeruginosa, jarang ditemukan.
-
Salmonella,
Shigella dan Gram positip bacteria juga relative jarang ditemukan. Coagulase
negatip Staphylococcus ditemukan kurang dari 5% penyebab ISK. Umumnya ditemukan
pada bayi dan pada kelainan anatomi saluran kemih.
-
Bacteria
yang bisa berkoloni di usus dan melekat (adherence) dimukosa usus, juga
bisa melekat di sel uroepithel adalah E.Coli
-
Melekatnya
E.Coli ini menstimulasi proses radang dengan mengaktivasi cytokine seperti
Interleukin 1, 6 dan 8.
-
Cytokine
ini menstimulir produksi inter cellular adhesion molekul (ICAM) dan
menarik PMN sel ketempatnya dan leukosit memulai reaksi radang dan menyebabkan
kerusakan ginjal
ISK yang sering berulang akan mengakibatkan
timbulnya reflux vesicoureter (RVU). Gradasi reflux menurut International refux
study committee, adalah sbb
-
Grade I. Zat kontras sampai diureter saja, ureter tidak dilatasi
-
Grade II. Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi dan
kaliks masih normal
-
Grade III : Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok (bisa ringan
atau sedang)
-
Grade IV : Ureter dilatasi sedang dan berkelok-kelok, ielum dan kaliks
dilatasi sedang. Sudut forniks tumpul.
-
Grade V : Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks
berdilatasi dan pada beberapa kalices terlihat papailary impressions
Diagnosis dan management dari ISK memerlukan
perhatian, karena:
1) manifestasi dari ISK
nya cendrung selalu tidak spesifik dan mudah timbul kesalahan.
2) Pengambilan sample
urin porsi tengahnya sulit diperoleh, sehingga perlu tindakan yang invasif ( transurethral
catheter,bladder tap) atau dengan urine collector bag yang hasilnya
tidak spesifik
3) Banyaknya bayi dengan ISK yang menderita
kelainan struktural dan fungsional dari ginjal dan saluran kemihnya yang
mempunyai resiko untuk terjadinya kerusakan ginjal seperti hipertensi dan gagal
ginjal terminal
Gejala klinis
a.
Simptomatik ISK ( ada gejala klinis)
b. Asimptomatik ISK (covert
bacteriuria), ada SBU tanpa gejala klinis.
-
Yang ada
gejala klinis tergantung dari
–
usia dan
kelamin.
–
lokalisasi
infeksi ( bgn Atas = Upper UTI, atau bgn Bawah = Lower UTI)
–
lama
Infeksi
–
komplikasi
infeksi
-
Pada bayi /
Infant: gejala non-spesifik, yaitu:
·
failure to
thrive ( berat badan
tidak naik sesuai usia)
·
feeding
problem ( menolak makan)
·
jaundice ( Ikterus)
·
F.U.O. (
Fever of Unknown Origin)
·
kejang-kejang
·
muntah-muntah
dan
·
diare
Pada anak lebih
besar:
-
dysuria (sakit
waktu buang air kecil)
-
polakysuria
(sering-sering buang air kecil)
-
enuresis
(mengompol)
-
urine keruh
-
sakit
ari-ari (loin pain)
Baku
standar atau Gold Standard untuk
diagnosis ISK adalah bila ditemukan adanya significant bacteriuria (SBU)
yaitu ditemukan >100.000 cfu/ml urin yang dikultur dari urine sampel yang
diambil secara steril dan benar.
WHO menganjurkan
untuk daerah yang fasilitas laboratorium tidak bisa dilakukan kultur urin, agar
dilakukan pemeriksaan urine dgn mikroskop, caranya sebagai berikut: ambil satu
tetes urine yang diambil secara bersih, segar, tanpa disentrifuge, lalu
diperiksa dibawah mikroskop. Bila ada ISK akan ditemukan >5 WBC / LPB, atau
bila diperiksa dengan dipstick ditemukan hasil yang positip untuk lekosit
-
Untuk bayi
dan anak kecil yang didiagnosis berdasarkan hasil kultur urin dan yang
didiagnosis dengan hasil urinalysis dapat digunakan utk dugaan diagnosis ISK,
harus dilakukan;
-USG (Ultrasonography) pada waktu pertama kali sakit
-VCUG (Voiding
cystourethrography) atau RNC
(Radionuclide cystography)
5 Rekomendasi dari
subcomite infeksi
1. Pada anak usia
2 bulan – 2 tahun, dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya (unexplained
fever) dianggap ada ISK.(strength of evidence:strong).Prevalensi ISK pada kelompok ini,
wanita 8.1%. pada anak pria 1.9%.(1 thn – 2 thn); pada anak yang
tidak dikhitan (circumsisi) 5-20 kali lebih banyak. Insidens VUR lebih banyak
pada anak kelompok ini, dan derajat keparahannya lebih tinggi (intrarenal
reflux or pyelotubular backflow)
2. Pada anak usia
2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui sebabnya (unexplained fever)
derajat dari toksisitasnya, dehidrasinya, dan kesanggupan menahan makanan
harus hati-hati ditentukan (strength of evidence: strong).
3.Kalau anak usia 2
bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya dan terlihat
sakit berat, dibenarkan untuk pemberian antibiotik segera. Sebelumnya harus
diambil sampel urin utk kultur dari SPA (Suprapubic bladder aspiration)
atau trans urethral catheter atau dengan urine collector bag.
(strength of evidence: good)
4.Bila anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui sebabnya dan terlihat tidak sakit berat dan tidak memerlukan segera pemberian antibiotik, ada 2 pilihan: (strength of evidence: good). Pilihan 1. Ambil sampel urin utk kultur dengan SPA atau dengan transurethral bladder catheter .Pilihan 2. Ambil sampel urine dengan yang mudah, dan lakukan urinalisis, dan bila dengan urinalisis disangka ada ISK, ambil sampel urine dengan SPA atau dengan catheter untuk kultur. Bila hasil urinalisis tidak menyangka adanya ISK, harus diikuti perjalanan klinisnya tanpa pemberian terapi antibiotik, karena hasil urinalisis yang negatif tidak menyingkirkan adanya ISK.
4.Bila anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui sebabnya dan terlihat tidak sakit berat dan tidak memerlukan segera pemberian antibiotik, ada 2 pilihan: (strength of evidence: good). Pilihan 1. Ambil sampel urin utk kultur dengan SPA atau dengan transurethral bladder catheter .Pilihan 2. Ambil sampel urine dengan yang mudah, dan lakukan urinalisis, dan bila dengan urinalisis disangka ada ISK, ambil sampel urine dengan SPA atau dengan catheter untuk kultur. Bila hasil urinalisis tidak menyangka adanya ISK, harus diikuti perjalanan klinisnya tanpa pemberian terapi antibiotik, karena hasil urinalisis yang negatif tidak menyingkirkan adanya ISK.
Subcommittee ISK dari AAP menentukan suatu “gold standard” untuk diagnosis ISK sebagai berikut, yaitu “bila ditemukan seberapa saja bakteria yang tumbuh pada kultur dari urine suprapubic tap, dalam hal ini sensitifitas dan spesifisitasnya adalah 100%. namun tindakan ini adalah invasif.
Pengobatan ISK
u Pemberian antibiotik secara konvensional pada
anak dengan pielonefritis akut/ ISK atas dibeberapa negara dengan pemberian
antibiotik selama 7-14 hari
u Tidak ada perbedaan dalam outcome anak
dengan sistitis/ISK bawah yang diobati dengan antibiotik jangka pendek
dibandingkan dengan yang diobati dengan jangka panjang. Oleh karena itu
digunakan pengobatan jangka pendek pada anak dengan sistitis/ ISKbawah.
u Penelitian dari 28 unit pediatrik di Itali yang
melibatkan 502 anak berumur 1 bulan-7 tahun dengan pielonefritis akut episode
pertama, memberikan co-amoxiclav peroral (50mg/kg/hari dalam 3 dosis) selama 10
hari dibandingkan dengan ceftriakson parenteral (50mg/kg/hari dosis tunggal)
selama 3 hari, dilanjutkan dengan pemberian co-amoxiclav peroral (50mg/kg/hari
dalam 3 dosis selama 7 hari. Hasil penelitian menunjukkan pemberian antibiotik
peroral sama efektifnya dengan pemberian antibiotik parenteral yang dilanjutkan
dengan pemberian peroral pada penanganan pielonefritis akut episode pertama.
u Rekomendasi standar pengobatan febris karena
ISK pada anak 0-24 bulan dengan pemberian antibiotik intravena. Tersedianya
antibiotik peroral yang poten (sefalosforin generasi ke 3) diharapkan dapat
mengurangi biaya dan risiko infeksi nosokomial pada pengobatan ISK pada anak
0-24 bulan.
u Penelitian multisenter, randomized clinical
trial untuk menilai efektifitas pemberian antibiotik oral (cefixime)
dibandingkan dengan pemberian inisial antibiotik intravena (cefotaxime selama 3
hari, dilanjutkan dengan pemberian cefixime peroral sampai 14 hari) pada 306
anak yang berumur 1-24 bulan dengan demam dan ISK.
u Hasil penelitian menunjukkan bahwa cefixime
peroral dapat direkomendasikan sebagai terapi yang aman dan efektif pada anak
yang menderita demam dan ISK. Pemakaian cefixime peroral akan mengurangi biaya
pengobatan
u National Institute for Health and Clinical
Excelence (NICE) merekomendasikan untuk penanganan ISK fase akut, sebagai
berikut:
1. Bayi < 3 bulan dengan kemungkinan ISK
harus dirujuk segera ke dokter spesialis anak pengobatan harus dengan pemberian
antibiotik parenetral.
2. Bayi ≥ 3 bulan
dengan pielonefritis akut/ISK atas:
-Pertimbangkan
untuk dirujuk kerumah sakit
-Pengobatan
dengan antibiotik oral 7- 10
hari, dengan antibiotik yang resistensinya masih rendah berdasarkan pola resistensi kuman, seperti sefalosforin atau ko-amoxiclav
-Jika antibiotik
peroral tidak dapat digunakan , diberikan antibiotik secara parenteral,seperti sefotaksim, atau seftriakson selama 2-4 hari dilanjutkan dengan pemberian
peroral sampai total 10 hari pemberian
3. Bayi ≥ 3 bulan
dengan sistitis/ ISK bawah: Diberikan
antibiotik oral selama 3 hari, pemilihan
antibiotik harus berdasarkan hasil
pola resistensi kuman laboratorium
mikrobiologi setempat. Bila
tidak ada dapat dipakai trimetroptrim,
nitrofurantoin, sefalosforin,
atau amoksisilin.
u Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis
harus dinilai kembali, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan
bakteri dan kepekaan terhadap obat
u American Academy of Pediatrics memberikan
rekomendasi bagi anak usia 2 bulan-2 tahun dengan suspek ISK yang dinilai
keadaannya toksik, dehidrasi, atau tidak dapat minum, maka harus diberikan
antibiotik parenteral dan dirawat. Tujuan pengobatan dari ISK akut adalah
u mengeliminasi keadaan akut, mencegah terjadinya
urosepsis, dan mengurangi kemungkinan terjadinya kerusakan parenkhim ginjal
dengan memberikan antibiotik parenteral sampai terjadi perbaikan secara lklinis dan
dapat menerima peroral.
Sedangkan untuk anak 2 bulan-2 tahun yang tidak tampak sakit, tetapi hasil kultur urin menyatakan positif ISK, maka pengobatan antibiotik dimulai dengan parenteral atau peroral.
Timbulnya
resistensi kuman E.Coli terhadap ampisiln menyebabkan ampisilin dan amoxicillin
kurang efektif dari obat yang lainnya. Obat yang diekskresikan ke dalam urin
tetapi tidak mencapai kadar terapi di dalam darah, seperti nalidixic acid atau
nitrofurantoin tidak digunakan untuk pengobatan ISK anak pada kelompok ini.
ISK simpleks
umumnya memberikan respon dengan pemberian amoxisilin, sulfonamide,
trimetoprim-sulfametoksazol, atau sefalosforin. Pemberian parenteral harus
dipertimbangkan pada anak yang toksik, muntah, dehidrasi, ataupun yang mempunyai
kelainan pada sistem saluran kemih.7 Penelitian Craig dan Hodson mendapatkan
bahwa pemberian antibiotik oral untuk pengobatan pielonefritis akut sama
efektifnya dengan pemberian antibiotik parenteral.
u Kesimpulan
u · Pemberian antibiotik harus berdasarkan pola
resistensi kuman hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi setempat, bila
tidak ada dapat digunakan pola kepekaan kuman hasil pemeriksaan dari tempat
lain.
u Untuk pengobatan ISK simpleks diberikan
antibiotik peroral, pemberian antibiotik peroral dalam waktu 3-4 hari sama
efektifnya dengan pemberian selama 7 hari.·
u Penderita ISK yang dinilai keadaannya toksik,
dehidrasi, atau tidak dapat diberikan antibiotik peroral, maka harus diberikan
antibiotik parenteral.
u Penderita ISK yang mendapat pengobatan awal
dengan antibiotik parenteral, setelah terjadi perbaikan klinis dalam waktu 24-48 jam,
kemudian dilanjutkan dengan pemberian antibiotik peroral sampai total
pengobatan 7-14 hari.
u · Profilaksis antibiotik tidak diindikasikan
untuk anak setelah ISK dengan demam pertama kali baik dengan atau tanpa VUR
tingkat I atau II
u Profilaksis antibiotik tidak diindikasikan
untuk anak setelah ISK dengan demam pertama kali baik dengan atau tanpa VUR
tingkat I atau II.
u · Profilaksis antibiotik untuk anak setelah ISK
dengan VUR tingkat yang lebih tinggi (tingkat III-V) tidak ada kesimpulan
pasti.
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapus