PEDIATRI-INFEKSI SALURAN KEMIH

(kelainan saluran kemih)

ISK (Infeksi Saluran Kemih atau UTI (Urinary Tract Infection)), adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih mulai dari urethra, vesica urinaria, ureter, pielum, calyx mayor, calyx minor, collecting duct, distal convulated tubulus, proximal convulated tubulus dan sampai ke parenkim ginjal.

ISK ini merupalan kelompok penyakit yang terbanyak kedua sesudah ISPA pada anak.

Insiden

·         Insidens terjadinya ISK pada populasi pada umumnya terjadi pada 3 daerah usia selama masa hidupnya yaitu: pada usia sekitar 2 bulan – 2 tahun, sekitar 20 tahun dan sekitar 70 tahun.

Prevalensi

a.        Prevalensi ISK pada bayi dan anak yang  demam, ± 5 – 10 % dengan puncak insidens 1 – 24 bulan.

b.       Prevalensi ISK pada anak < 1 tahun, Wanita 6.5%, Pria 3,3%

c.        Prevalensi ISK pada anak 1 – 2 tahun, Wanita 8.1%, Pria 1.9%

d.       Prevalensi ISK pada anak pria yang dikhitan 0.2 -0.4%, pada yang tidak dikhitan 15 – 20 kali dari pada anak yang dikhitan

Epidemiologi

-          Di Rumah Sakit infeksi nosokomial sering terjadi karena tindakan yang invasif seperti pemasangan kateter urethral, dan pemasangan endotracheal tube oleh karena itu di ICU angka kejadian ISK masih tinggi.

-          ISK yang asimtomatik (coverbacteriuria) sulit diketahui karena tanpa gejala klinis.

-          Pemakaian disposible diaper (cawat bayi) yang dipakai melebihi 15 menit, akan memudahkan terjadinya ISK karena daerah perineum selamanya lembab dan merupakan reservoir kuman-kuman usus

Pembagian ISK

-          ISK / UTI dibagi dua: upper UTI ( ISK Bagian Atas)

-          lower UTI ( ISK Bagian Bawah).

Etiologi

-          Etiologi dan patogenesis PNA (pyelonephritis acute) / upper UTI

Kuman-kuman yang sampai ke parenchyma ginjal bisa berasal dari hematogen atau dari reflux vesico- ureteral (RVU).

-          Etiologi dari Urethritis dan Cystitis / Lower UTI

Daerah perineum selamanya lembab, kuman usus sering keluar dari anus, daerah ini selamanya ada kuman usus

Faktor predisposisi lower UTI

-          Pada bayi wanita

Bagian dari diaper dermatitis

Plastic napkins (cawat plastic /disposable diaper)

-          Anak pra sekolah dan anak sekolah wanita

Untuk anak wanita ISK biasanya karena :

-          Bagian dari “non-specific” vulvovaginitis

-           Lingkungan umum

-          Bubble bath

-          Nylon panties (also biker shorts, leotards, bathing suits)

-          Kebersihan perorangan yang jelek (tidak membasuh atau membasuh dari belakang ke depan = Not wiping, wiping back to front)

-          Overzealous hygiene

-          Penggunaan bedak bayi dan parfum

Patogenesis ISK

-          Lebih dari 90% kasus ISK disebabkan menjalarnya (traveling)Enterobacteriace dari anorectal yang merupakan reservoir kuman dari ISK

-          Strain E.Coli yang menghasilkan alfa hemolysin yaitu strain IO (O1,O2,O4,O6,O7,O14,O18,O22,O75 dan O83) adalah 10 dari 12 strain yang ditemukan pada family enterobacteriacea. Anggota family dari enterobactericea yang lainnya, seperti, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, dan Pseudomonas aeruginosa, jarang ditemukan.

-          Salmonella, Shigella dan Gram positip bacteria juga relative jarang ditemukan. Coagulase negatip Staphylococcus ditemukan kurang dari 5% penyebab ISK. Umumnya ditemukan pada bayi dan pada kelainan anatomi saluran kemih.

-          Bacteria yang bisa berkoloni di usus dan melekat (adherence) dimukosa usus, juga bisa melekat di sel uroepithel adalah E.Coli

-          Melekatnya E.Coli ini menstimulasi proses radang dengan mengaktivasi cytokine seperti Interleukin 1, 6 dan 8.

-          Cytokine ini menstimulir produksi inter cellular adhesion molekul (ICAM) dan menarik PMN sel ketempatnya dan leukosit memulai reaksi radang dan menyebabkan kerusakan ginjal

ISK yang sering berulang akan mengakibatkan timbulnya reflux vesicoureter (RVU). Gradasi reflux menurut International refux study committee, adalah sbb

-          Grade I. Zat kontras sampai diureter saja, ureter tidak dilatasi

-          Grade II. Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi dan kaliks masih normal

-          Grade III : Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok (bisa ringan atau sedang)

-          Grade IV : Ureter dilatasi sedang dan berkelok-kelok, ielum dan kaliks dilatasi sedang. Sudut forniks tumpul.

-          Grade V : Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks berdilatasi dan pada beberapa kalices terlihat papailary impressions

Diagnosis dan management dari ISK memerlukan perhatian, karena:

1)       manifestasi dari ISK nya cendrung selalu tidak spesifik dan mudah timbul kesalahan.

2)       Pengambilan sample urin porsi tengahnya sulit diperoleh, sehingga perlu tindakan yang invasif ( transurethral catheter,bladder tap) atau dengan urine collector bag yang hasilnya tidak spesifik

3)       Banyaknya bayi dengan ISK yang menderita kelainan struktural dan fungsional dari ginjal dan saluran kemihnya yang mempunyai resiko untuk terjadinya kerusakan ginjal seperti hipertensi dan gagal ginjal terminal

Gejala klinis

a.        Simptomatik ISK ( ada gejala klinis)

b.       Asimptomatik ISK (covert bacteriuria), ada SBU tanpa gejala klinis.

-          Yang ada gejala klinis tergantung dari

–         usia dan kelamin.

–         lokalisasi infeksi ( bgn Atas = Upper UTI, atau bgn     Bawah = Lower UTI)

–         lama Infeksi

–         komplikasi infeksi

-          Pada bayi / Infant: gejala non-spesifik, yaitu:

·         failure to thrive ( berat badan tidak naik sesuai  usia)

·         feeding problem ( menolak makan)

·         jaundice ( Ikterus)

·         F.U.O. ( Fever of Unknown Origin)

·         kejang-kejang

·         muntah-muntah dan

·         diare

Pada anak lebih besar:

-          dysuria (sakit waktu buang air kecil)

-          polakysuria (sering-sering buang air kecil)

-          enuresis (mengompol)

-          urine keruh

-          sakit ari-ari (loin pain)

Baku standar atau Gold Standard untuk diagnosis ISK adalah bila ditemukan adanya significant bacteriuria (SBU) yaitu ditemukan >100.000 cfu/ml urin yang dikultur dari urine sampel yang diambil secara steril dan benar.

WHO menganjurkan untuk daerah yang fasilitas laboratorium tidak bisa dilakukan kultur urin, agar dilakukan pemeriksaan urine dgn mikroskop, caranya sebagai berikut: ambil satu tetes urine yang diambil secara bersih, segar, tanpa disentrifuge, lalu diperiksa dibawah mikroskop. Bila ada ISK akan ditemukan >5 WBC / LPB, atau bila diperiksa dengan dipstick ditemukan hasil yang positip untuk lekosit

-          Untuk bayi dan anak kecil yang didiagnosis berdasarkan hasil kultur urin dan yang didiagnosis dengan hasil urinalysis dapat digunakan utk dugaan diagnosis ISK, harus dilakukan;

                -USG (Ultrasonography) pada waktu pertama kali sakit

                -VCUG (Voiding cystourethrography) atau RNC (Radionuclide cystography)

5 Rekomendasi dari subcomite infeksi

1. Pada anak usia 2 bulan – 2 tahun, dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya (unexplained fever) dianggap ada ISK.(strength of evidence:strong).Prevalensi ISK pada kelompok ini, wanita 8.1%. pada anak pria 1.9%.(1 thn – 2 thn); pada anak yang tidak dikhitan (circumsisi) 5-20 kali lebih banyak. Insidens VUR lebih banyak pada anak kelompok ini, dan derajat keparahannya lebih tinggi (intrarenal reflux or pyelotubular backflow)

2. Pada anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui sebabnya (unexplained fever) derajat dari toksisitasnya, dehidrasinya, dan kesanggupan menahan makanan harus hati-hati ditentukan (strength of evidence: strong).

3.Kalau anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya dan terlihat sakit berat, dibenarkan untuk pemberian antibiotik segera. Sebelumnya harus diambil sampel urin utk kultur dari SPA (Suprapubic bladder aspiration) atau trans urethral catheter atau dengan urine collector bag. (strength of evidence: good)
4.Bila anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui sebabnya dan terlihat tidak sakit berat dan tidak memerlukan segera pemberian antibiotik, ada 2 pilihan: (strength of evidence: good). Pilihan 1. Ambil sampel urin utk kultur dengan SPA atau dengan transurethral bladder catheter .Pilihan 2. Ambil sampel urine dengan yang mudah, dan lakukan urinalisis, dan bila dengan urinalisis disangka ada ISK, ambil sampel urine dengan SPA atau dengan catheter untuk kultur. Bila hasil urinalisis tidak menyangka adanya ISK, harus diikuti perjalanan klinisnya tanpa pemberian terapi antibiotik, karena hasil urinalisis yang negatif tidak menyingkirkan adanya ISK.

Subcommittee ISK dari AAP menentukan suatu “gold standard” untuk diagnosis ISK sebagai berikut, yaitu “bila ditemukan seberapa saja bakteria yang tumbuh pada kultur dari urine suprapubic tap, dalam hal ini sensitifitas dan spesifisitasnya adalah 100%. namun tindakan ini adalah invasif.

Pengobatan ISK

u  Pemberian antibiotik secara konvensional pada anak dengan pielonefritis akut/ ISK atas dibeberapa negara dengan pemberian antibiotik selama 7-14 hari

u  Tidak ada perbedaan dalam outcome anak dengan sistitis/ISK bawah yang diobati dengan antibiotik jangka pendek dibandingkan dengan yang diobati dengan jangka panjang. Oleh karena itu digunakan pengobatan jangka pendek pada anak dengan sistitis/ ISKbawah.

u  Penelitian dari 28 unit pediatrik di Itali yang melibatkan 502 anak berumur 1 bulan-7 tahun dengan pielonefritis akut episode pertama, memberikan co-amoxiclav peroral (50mg/kg/hari dalam 3 dosis) selama 10 hari dibandingkan dengan ceftriakson parenteral (50mg/kg/hari dosis tunggal) selama 3 hari, dilanjutkan dengan pemberian co-amoxiclav peroral (50mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 7 hari. Hasil penelitian menunjukkan pemberian antibiotik peroral sama efektifnya dengan pemberian antibiotik parenteral yang dilanjutkan dengan pemberian peroral pada penanganan pielonefritis akut episode pertama.

u  Rekomendasi standar pengobatan febris karena ISK pada anak 0-24 bulan dengan pemberian antibiotik intravena. Tersedianya antibiotik peroral yang poten (sefalosforin generasi ke 3) diharapkan dapat mengurangi biaya dan risiko infeksi nosokomial pada pengobatan ISK pada anak 0-24 bulan.

u  Penelitian multisenter, randomized clinical trial untuk menilai efektifitas pemberian antibiotik oral (cefixime) dibandingkan dengan pemberian inisial antibiotik intravena (cefotaxime selama 3 hari, dilanjutkan dengan pemberian cefixime peroral sampai 14 hari) pada 306 anak yang berumur 1-24 bulan dengan demam dan ISK.

u  Hasil penelitian menunjukkan bahwa cefixime peroral dapat direkomendasikan sebagai terapi yang aman dan efektif pada anak yang menderita demam dan ISK. Pemakaian cefixime peroral akan mengurangi biaya pengobatan

u  National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) merekomendasikan untuk penanganan ISK fase akut, sebagai berikut:

1. Bayi < 3 bulan dengan kemungkinan ISK harus dirujuk segera ke dokter spesialis anak pengobatan harus dengan pemberian antibiotik parenetral.

2. Bayi ≥ 3 bulan dengan pielonefritis akut/ISK atas:

 -Pertimbangkan untuk dirujuk kerumah sakit

 -Pengobatan dengan antibiotik oral 7- 10 hari, dengan antibiotik  yang resistensinya masih rendah                                                 berdasarkan pola resistensi kuman, seperti sefalosforin atau ko-amoxiclav

 -Jika antibiotik peroral tidak dapat digunakan , diberikan antibiotik secara parenteral,seperti sefotaksim,               atau seftriakson selama 2-4 hari dilanjutkan dengan pemberian peroral sampai total 10 hari pemberian

3. Bayi ≥ 3 bulan dengan sistitis/ ISK bawah: Diberikan antibiotik oral selama 3 hari, pemilihan antibiotik harus berdasarkan hasil pola resistensi kuman laboratorium mikrobiologi setempat. Bila tidak ada dapat dipakai trimetroptrim, nitrofurantoin,  sefalosforin, atau amoksisilin.

u  Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan kepekaan terhadap obat

u  American Academy of Pediatrics memberikan rekomendasi bagi anak usia 2 bulan-2 tahun dengan suspek ISK yang dinilai keadaannya toksik, dehidrasi, atau tidak dapat minum, maka harus diberikan antibiotik parenteral dan dirawat. Tujuan pengobatan dari ISK akut adalah

u  mengeliminasi keadaan akut, mencegah terjadinya urosepsis, dan mengurangi kemungkinan terjadinya kerusakan parenkhim ginjal dengan memberikan antibiotik parenteral sampai terjadi perbaikan secara lklinis dan dapat menerima peroral.

Sedangkan untuk anak 2 bulan-2 tahun yang tidak tampak sakit, tetapi hasil kultur urin menyatakan positif ISK, maka pengobatan antibiotik dimulai dengan parenteral atau peroral.

Timbulnya resistensi kuman E.Coli terhadap ampisiln menyebabkan ampisilin dan amoxicillin kurang efektif dari obat yang lainnya. Obat yang diekskresikan ke dalam urin tetapi tidak mencapai kadar terapi di dalam darah, seperti nalidixic acid atau nitrofurantoin tidak digunakan untuk pengobatan ISK anak pada kelompok ini.

ISK simpleks umumnya memberikan respon dengan pemberian amoxisilin, sulfonamide, trimetoprim-sulfametoksazol, atau sefalosforin. Pemberian parenteral harus dipertimbangkan pada anak yang toksik, muntah, dehidrasi, ataupun yang mempunyai kelainan pada sistem saluran kemih.7 Penelitian Craig dan Hodson mendapatkan bahwa pemberian antibiotik oral untuk pengobatan pielonefritis akut sama efektifnya dengan pemberian antibiotik parenteral.

u  Kesimpulan

u  · Pemberian antibiotik harus berdasarkan pola resistensi kuman hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi setempat, bila tidak ada dapat digunakan pola kepekaan kuman hasil pemeriksaan dari tempat lain.

u  Untuk pengobatan ISK simpleks diberikan antibiotik peroral, pemberian antibiotik peroral dalam waktu 3-4 hari sama efektifnya dengan pemberian selama 7 hari.·

u   Penderita ISK yang dinilai keadaannya toksik, dehidrasi, atau tidak dapat diberikan antibiotik peroral, maka harus diberikan antibiotik parenteral.

u  Penderita ISK yang mendapat pengobatan awal dengan antibiotik parenteral, setelah terjadi perbaikan klinis dalam waktu 24-48 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian antibiotik peroral sampai total pengobatan 7-14 hari.

u  · Profilaksis antibiotik tidak diindikasikan untuk anak setelah ISK dengan demam pertama kali baik dengan atau tanpa VUR tingkat I atau II

u  Profilaksis antibiotik tidak diindikasikan untuk anak setelah ISK dengan demam pertama kali baik dengan atau tanpa VUR tingkat I atau II.

u  · Profilaksis antibiotik untuk anak setelah ISK dengan VUR tingkat yang lebih tinggi (tingkat III-V) tidak ada kesimpulan pasti.